Какой спектр бесплатных медицинских услуг полагается по полису обязательного медицинского страхования (ОМС)? Попробуем разобраться в этом вопросе вместе с компанией «СОГАЗ-Мед».
На защите ваших прав
Страховая организация, выдавшая человеку полис ОМС, берет на себя обязательство обеспечить его права на получение доступной и качественной медицинской помощи, дает гарантии защиты этих прав. Сегодня страховые компании исполняют данные обязательства, что подтверждается ростом количества поступающих обращений граждан и примерами быстрого и эффективного реагирования страховых представителей – уполномоченных лиц страховой медицинской организации.
Так, в 2021 году по вопросам системы ОМС в "СОГАЗ-Мед" поступило 1,8 млн обращений от граждан, из них 24 740 на территории Тюменской области.
Например, застрахованный Анатолий Е. в течение длительного времени пытался получить консультацию кардиолога. Его ситуацию взял на контроль страховой представитель филиала "СОГАЗ-Мед", который связался с медицинской организацией и согласовал прием застрахованного. Результатом стало получение всех необходимых консультаций и направлений на обследования.
Менеджер здоровья и адвокат
Страховые представители "СОГАЗ-Мед" выступают не только консультантами в вопросах здравоохранения, но и являются фактически адвокатами для каждого застрахованного. Ведь на практике возникают ситуации, когда вместо положенного бесплатного лечения в поликлинике или больнице предлагают платные услуги либо оказывают помощь ненадлежащего качества или вообще отказывают в ней. Если такое произошло, следует обратиться с жалобой к руководству медицинской организации, а если и это не помогло – сразу же связаться со своей страховой компанией.
В случае необходимости урегулирования обращения застрахованного лица по существу страховые представители взаимодействуют с медицинской организацией. Когда споры не удается разрешить в досудебном порядке, "СОГАЗ-Мед" оказывает сопровождение застрахованным лицам при судебном урегулировании в качестве третьего лица.
При поддержке страховых представителей "СОГАЗ-Мед" в 2021 году в досудебном порядке было урегулировано 99,7% от числа обоснованных жалоб застрахованных лиц. По Тюменской области этот показатель составил 95,8 %. Общая сумма возмещения ущерба застрахованным по итогам помощи от компании составила 100,5 млн руб.
Помощь в деле
Особое внимание "СОГАЗ-Мед" уделяет застрахованным пожилого возраста.
Застрахованный Владимир Б. обратился в "СОГАЗ-Мед" за помощью по вопросу оказания содействия в госпитализации в медицинский центр для проведения реабилитационного лечения после перенесенного заболевания COVID-19. После того как подключились страховые представители, Владимира пригласили к участковому врачу-терапевту для осмотра и определения показаний для реабилитационного лечения в стационарных условиях. По результатам осмотра ему были выданы направления на диагностические исследования для оформления необходимых медицинских документов. Страховой представитель компании оказал пациенту содействие в проведении за счет средств ОМС УЗИ вен нижних конечностей, осложнения на которые дала коронавирусная инфекция. Вопрос направления застрахованного на реабилитационное лечение взят на личный контроль заведующей терапевтическим отделением поликлиники, к которой прикреплен застрахованный.
В практике страховой организации множество подобных случаев. В 2021 г. 280 тыс. застрахованных "СОГАЗ-Мед" старше 70 лет, перенесших COVID-19, были переданы на сопровождение, страховыми представителями компании всем нуждающимся оказано содействие в экстренной госпитализации и получении необходимой медицинской помощи.
Информирование застрахованных
Компания "СОГАЗ-Мед" не только защищает и восстанавливает нарушенные права граждан. Еще одной из важнейших ее функций является сопровождение и консультирование застрахованных лиц на этапах получения медицинской помощи, информирование населения о возможности прохождения профилактических мероприятий.
По итогам 2021 года по телефону, в офисах, а также через мессенджеры, посредством смс-сообщений и писем, было проинформировано около 4 млн застрахованных о возможности прохождения углубленной диспансеризации.
В организацию часто поступают слова благодарности за проявленную заботу, в том числе за вовремя направленные приглашения пройти обследование. Ведь нередко пройденный осмотр в медицинской организации – это сохраненное здоровье, а возможно, и жизнь. Так произошло с застрахованной Анной А., приглашенной на углубленную диспансеризацию после перенесенного COVID-19. Во время обследования врачи выявили у нее начальную стадию серьезного заболевания. Благодаря своевременно начатому лечению, болезнь удалось победить. "Спасибо, что вам не все равно!", – поблагодарила компанию в своем письме Анна.
"СОГАЗ-Мед" желает своим застрахованным здоровья и продолжает поддерживать на высоком уровне доступность оказания медицинской помощи.
Директор Тюменского филиала "СОГАЗ-Мед" Наталья Кобзева отмечает: "Все поступающие в филиал обращения тщательно обрабатываются страховыми представителями 1,2 и 3 уровня. Каждый обратившийся застрахованный получает квалифицированную помощь от наших специалистов. Часто застрахованные жалуются на качество и сроки оказания медицинской помощи, уточняют о видах бесплатной медицинской помощи, просят оказать содействие в записи к узкому специалисту, к которому уже долгое время не могут попасть, отмечают, что при тех или иных обстоятельствах приходится оплачивать из личных средств медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС".
Некоторое время назад в компанию поступило обращение от женщины, муж которой имеет инвалидность и онкологическое заболевание. Ему необходимо как минимум раз в год проходить обследование костей скелета, но медицинская организация не назначила этот вид исследования. При обращении застрахованного в Тюменский филиал страховым представителем были оперативно организованы контрольно-экспертные мероприятия с привлечением врача из другого субъекта РФ, по результатам которых было установлено нарушение прав застрахованного на получение необходимого и своевременного диагностического обследования. Информация доведена до сведения медицинской организации и при взаимодействии страхового представителя с администрацией лечебного учреждения согласовано проведение этого обследования застрахованному.
Другой случай был с застрахованной, госпитализированной в круглосуточный стационар с новой коронавирусной инфекцией. В период стационарного лечения женщина вынуждена была приобретать некоторые лекарственные препараты за свой счет. При обращении застрахованной в страховую медицинскую организацию были проведены контрольно-экспертные мероприятия и установлено необоснованное приобретение пациентом лекарственных препаратов. После ознакомления медицинской организации с результатами проверки женщине вернули денежные средства, потраченные на лекарственные препараты.
"Чаще всего люди просто не обладают необходимыми знаниями в области обязательного медицинского страхования о том, что входит в их обязанности, на что они имеют право, поэтому страховые представители "СОГАЗ-Мед" всегда готовы проконсультировать наших застрахованных и оказать им профессиональную помощь", - подчеркивает Наталья Кобзева.
Страховая компания "СОГАЗ-Мед" основана в 1998 г. и входит в состав страховой группы "СОГАЗ" – крупнейшего в России страховщика федерального уровня. Региональная сеть "СОГАЗ-Мед" занимает первое место среди страховых медицинских организаций по количеству регионов присутствия, насчитывая более 1 500 подразделений на территории 56 субъектов РФ и в г. Байконуре. Количество застрахованных – 44,1 млн человек. "СОГАЗ-Мед" осуществляет деятельность по ОМС: контролирует качество обслуживания застрахованных при получении медпомощи в системе ОМС, обеспечивает защиту прав застрахованных граждан, восстанавливает нарушенные права граждан в досудебном и судебном порядке.
Валентина Вазимиллер, начальник Ишимского отделения "СОГАЗ-Мед".
